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盐城市亭湖区城乡 居民基本医疗保险政策问答
2020/2/13 阅读次数: [194]

盐城市亭湖区城乡 居民基本医疗保险政策问答

1、哪些人能参加城 乡居民医保?

具有本区户籍且未 参加城镇职工基本医疗保险的人员;在本区取得居住证的人员;本区辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

2、城乡居民医保何 时参保缴费,何时享受医保待遇?

每年9月1日至12月31日参保缴费,次年 1月1日至12月31日正常享受医疗保 险待遇。

对于当年退役军人 、大中专毕业生、外区户口迁入等人员自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保缴 费,自缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保缴 费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

对未在上述规定期 限内参保缴费的城乡居民,自其参保缴费当月起3个月后的医疗费用 ,城乡居民医保基金才给予补偿。

3、到哪里办理参保 缴费手续?

学生、托幼儿童在 所在学校(托幼机构)办理参保缴费,其他未参加职工医保的本区城乡居民和取得我区居住证的人员到区医保中心办理参保缴费。

4、一年缴多少医保 费?

2020年度,全区城乡居 民基本医疗保险个人缴费标准:年满18周岁(不含在校学 生)以上的,每人为320元;学生及其他未 成年人每人为220元。对省定 7类重点医疗救助对 象、符合条件的建档立卡低收入人口及拓展的医疗救助对象,个人缴费由医疗救助基金全额资助。

5、哪些医疗费用纳 入补偿范围?

参保居民持社会保 障卡在定点医疗机构就医、符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用,城乡居民医保基金按照规定进行补偿。年度城乡居民医保基金累计****支付限额为全市上 年度居民人均可支配收入8倍。

6、哪些医疗费用城 乡居民医保基金不予支付?

应当从工伤保险基 金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;按有关政策规定不予支付的其他情形。

7、城乡居民如何就 医结算?生病后可享有哪些补偿?

参保人员可自愿选 择在本地或市内其他县(市、区)县级及以下定点医疗机构就医,发生的医疗费用直接划卡结算。我区参保居民需要到市区三级甲等综合医院、三级专科医院就医的,经市内定点医院首诊后办理一次转诊手续,医疗费用报销按规 定执行,未办理转诊手续的,医疗费用报销比例按规定降低10个百分点。  

(1)普通疾病。参保人 员在村卫生室(社区卫生服务站)就诊发生的医疗费用,报销50%,其中家庭医生签 约服务的报销55%,单日基金支付限 额20元(含一般诊疗费 );在镇(街道)医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为20元,起付标准以上 部分报销50%,单日基金支付限 额45元(含一般诊疗费 );在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为50元,起付标准以上 部分报销30%,单日基金支付限 额30元。年度基金支付 限额为750元。

(2)门诊慢性病。 13个病种:高血压病 (高危以上)、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用,在 一级医疗机构就医的补偿70%,在二级医疗机构 或参保地三级县级医疗机构的补偿60%,在三级医疗机构 的补偿50%。经确认有一种或 多种慢性病的参保居民,年度累计纳入补偿的医疗费用****限额为3000元。

(3)门诊特殊病。 14个病种:恶性肿瘤 、慢性肾脏病(CKD3-5期)、再生障碍性 贫血、精神病、脑卒中恢复期(2年内)、慢性乙型 肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用补偿70%。确因病情需要到 市外就医的,补偿比例对应降低10个百分点。  

患有慢性病或特殊 病的参保居民须向所属社区服务中心或镇卫生院提出申请,报区医保中心进行病种认定,认定后方可享受相应医保待遇。患有慢性病的居民,选择一家医疗机构定点就医;特殊病的居民,可选择两家医疗机构定点就医。需到非选 定的医疗机构就医的,由选定的医疗机构办理转诊手续。

(4)住院医疗。纳入补 偿的住院医疗费用,起付标准以下的部分由个人负担,起付标准以上至年度****限额部分,由城乡 居民医保基金按照一定比例补偿。

医疗机构

起付线

补偿比例

乡镇

200

90%

一级

300

80%

二级

500

70%

市内三级(转诊)

700

60%

市内三级(未转诊 )

700

50%

市外(市区三级转 诊)

1000

55%

市外(区级转诊)

1000

50%

市外(未转诊)

1000

40%

(5)特殊医用材料。参 保居民住院发生诊疗项目时使用的特殊医用材料,若诊疗项目为丙类,材料费由个人负担,若诊疗项目为甲类或乙类,材料费合并纳入住院费用补偿。材料费年度限额为5万元。

(6)生育医疗。符合生 育政策的产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围,住院分娩费用补偿不设起付标准,补偿70%。区医保中心按不 高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准,与定点生育医疗机构实行定额结算。

(7)城乡居民大病保险 。城乡居民大病保险对参保居民经基本医疗保险补偿后,个人负担超过起付标准的住院和门诊特殊病种等项目的合规医疗费用进行再补偿。大病保险起付标准为1.4万元,其中,医疗 救助对象、建档立卡低收入人员的起付标准为0.7万元。起付标准至 10万元,补偿  60%;10万元以上至 20万元,补偿  70%;20万元以上,补偿 80%。医疗救助对象、 建档立卡低收入人员补偿比例对应提高10个百分点。  



 
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